La historia del sistema de salud (SS) en México se ha caracterizado por la conformación, a lo largo del siglo pasado, de diversas instituciones que siguen modificándose durante el presente. En 1943 se crearon El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA), convertida en Secretaría de Salud en 1985. En 1960 fue creado el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), e instituciones como PEMEX, SEDENA y SEMAR. La población sin acceso a seguridad social, que residía en zonas rurales y urbano-marginales, fue atendida en 1979 por el programa IMSS-Coordinación General de Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (IMSS-Coplamar). El resto de la población fue atendida por la SSA. A partir de 1982 se dio impulso a la descentralización del sistema de salud que no tuvo el efecto esperado. En 1984, con la creación de la Ley General de Salud (LGS), se establecieron los Servicios Estatales de Salud y en 1986 se firmó el Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud que transfirió a los estados la responsabilidad de prestar servicios a sus poblaciones. En 2003 se modificó la LGS para crear el Sistema Nacional de Protección Social en Salud (SNPSS) para materializar la cobertura universal de salud entre la población sin seguridad social, cuyo brazo operativo fue el Seguro Popular. Tras la reforma a la LGS en 2019, el instituto Nacional de Salud para el Bienestar (INSABI) sustituyó al Seguro Popular en 2020 y el INSABI fue sustituido en 2023 por el Órgano de Gobierno Descentralizado IMSS-Bienestar.
Todos estos cambios se hicieron para conseguir una mejor articulación de las diferentes instituciones del SS, pero no se logró establecer un sistema universal. Para entender mejor este proceso de conformación institucional, Becerril-Montekio y colaboradores (https://doi.org/10.1057/s41271-024-00470-9) discutieron los conceptos “segmentación” y “fragmentación”. El primero se refiere a la separación de la población de acuerdo con su posición en el mercado laboral. En México se crearon dos segmentos, el primero distingue la población con empleo en la economía formal que se benefician de la seguridad social y el segundo, la población que vive fuera de la economía formal. Otros segmentos son el sector público y el privado dentro de la economía formal, así como la población en diferentes instituciones o estados dentro del sector público. En contraste, el concepto de fragmentación se refiere a elementos que explican la asignación diferencial de presupuestos, contenidos de servicios de salud ofrecidos y niveles de atención e instituciones.
Por ejemplo, en el terreno de la asignación de presupuesto para la salud, el sector público presentó tres segmentos: 1) SEDENA, MARINA y PEMEX; 2) IMSS e ISSSTE, y 3) servicios de salud de los estados, INSABI e IMSS-Bienestar. Estos segmentos se estructuraron sobre la base de la asignación de presupuesto per cápita en salud para 2020. El presupuesto para las instituciones del primer segmento fue de $11,131.00 per cápita; para el segundo segmento fueron de $4,600.00 para el IMSS y $4,648.00 para el ISSSTE; y para el tercer segmento los presupuestos fueron de $4,600.00 para los estados, $2,921.00 para el INSABI y $1,060.00 para IMSS-Bienestar (Becerril-Montekio y colaboradores). Es decir, la fragmentación lleva a una diferenciación significativa en la asignación de presupuesto para la salud, lo cual depende a su vez de la segmentación de las instituciones. Debido a esta genética estructural en la conformación del SS de México ¿cómo lograr un marco legal que especifique que la base de la elegibilidad para los servicios públicos de salud es la ciudadanía y no un criterio corporativo que inherentemente es discriminatorio?
Felipe Javier Uribe Salas
El Colegio de la Frontera Norte, Unidad Monterrey.
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